升阳泻火除湿汤治疗痛风验案

　　患者，男，45岁。1997年11月5日诊。2年前左足底和足五趾根部钝痛，继之左足内侧开始发红，肿胀，疼痛，活动行走受限，冷敷后可缓解，但在公孙穴处尚有约6cm×3.1cm大小之红肿斑块，轻触痛甚。3年来每至10~11月发病。曾经诊断为痛风。因病情加重来诊。患者肥胖，肤色黄，喜食肥甘厚味，平素易感疲劳，腹胀，便溏，时有泄泻等症。近期大便干结，尿少色黄，查尿尿酸值为11.8mg/dl。舌质红，体胖边有齿痕，舌苔黄腻，脉弦滑。中医辨证为湿热下注经脉受阻。以清热利湿通络为法。方用龙胆泻肝汤加银花、野菊花。水煎服3剂。同时在“隐白”、“大敦”处点刺放血。取上法治疗后症情减轻，逐以升阳泻火除湿汤加减治疗，诸症消失。再用此方合胃苓汤加减，2日1剂，善后巩固治疗。服药3个月余，半月复查1次尿酸，最后一次为7.4mg/dl。追访3年未复发。

　　按：痛风的发病率近年来有逐渐增高的趋势。发病以肥胖者及中年男性多见，其临床表现与湿热痹症相同。关节受损部位多在脾经所过之处，并多以公孙穴为中心。特别是间歇期，病人表现有程度上的差异，但都有脾胃所虚兼湿热的表现。笔者以为痛风发作呈现湿热痹征象只不过是“标”，其根本原因的“本”是属脾失健运，湿郁化热，相当于李东垣所说的“阴火”。治疗上，在健脾益气升阳泻火除湿方中，半夏、白术能燥湿;茯苓、泽泻以渗利;羌活、独活、防风、柴胡能升益清阳之气;黄连、黄芩泻阴火;陈皮平胃气;人参、黄芪、甘草以补气益胃;白芍之酸收用以和营，而协助羌活、柴胡辛散之性。故升阳泻火除湿法加减治疗痛风，尤为适宜，疗效显著。

升阳除湿汤，中医方剂名。出自《脾胃论》卷下。具有升阳益胃，除湿止泻之功效。主治脾胃虚弱，不思饮食，肠鸣腹痛，泄泻无度，小便黄，四肢困弱。名称  升阳除湿汤出处《脾胃论》卷下功用 升阳益胃，除湿止泻主治 脾胃虚弱，不思饮食，肠鸣腹痛，泄泻无度，小便黄，四肢困弱组成甘草、大麦蘖面（如胃寒腹鸣者加）、陈皮、猪苓各三分，泽泻、益智仁、半夏、防风、羌活、神曲、柴胡、升麻各五分，苍术一钱。13味用法用量上㕮咀。作一服，水三大盏，加生姜三片，大枣二枚，同煎至一盏，去滓，空心服。15味功用  升阳益胃，除湿止泻。主治  脾胃虚弱，不思饮食，肠鸣腹痛，泄泻无度，小便黄，四肢困弱。方义本方用于治疗湿邪困脾之泄泻。湿邪困脾，脾气不升，中气下陷，故而泄泻无度，不能自已；湿邪壅滞于肠道，气机不行，故见肠鸣腹痛；湿热下注，故见小便黄，或带下过多。脾主肌肉，脾虚则肌肉失养，加之湿邪困阻，故见四肢困弱；舌淡胖苔白腻，脉滑数为脾虚兼有湿热之象。方中重用苍术为君，以其辛香苦温，人中焦燥湿运脾，使湿去而脾气复健，运化有权；臣以升麻、柴胡助清阳上行；羌活、防风祛风胜湿，猪苓、泽泻利尿以渗湿，陈皮、半夏行气燥湿化痰浊，上药共助苍术燥湿之功，神曲、麦芽导滞以和中。泄泻无度，故用益智仁温中止泻，姜、枣和营卫，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏升阳除湿之功，使脾运得复，湿邪得去，诸症自除。运用1、本方主要用于治疗湿邪困脾之泄泻。临证以泄泻，肠鸣，不思饮食，四肢困弱，舌淡胖苔白腻，脉细滑为辩证要点。2、现代常用于慢性肠炎、慢性胆囊炎、萎缩性胃炎、妇人带下等属湿邪困脾者。加减化裁腹痛者，加木香、藿香，元胡；饮食减少者，加神曲、鸡内金；神疲乏力者，加黄芪、党参。重要文献摘要《脾胃论注释》：方中升麻、柴胡助清阳上行，羌、防、苍术祛风以胜湿，猪苓、泽泻利尿以渗湿，陈皮、半夏行气以化湿，六曲、麦芽导滞以和中。泄泻无度，近于滑脱，故用益智仁温中止泻，甘草保护津液，姜、枣和营卫，共奏升阳除湿之功。

补脾胃泻阴火升阳汤*具有补脾升阳泻火之功效。*主治饮食损胃，劳倦伤脾，火邪乘之而生大热。*方中黄芪健脾大补元气为君；*人参、炙甘草甘温益气、苍术健脾祛湿为臣；*佐以柴胡、升麻引胃中清气上行；*羌活为风药，能散能升，助升、柴升发清阳；*黄芩、黄连、石膏散火，清热燥湿。*全方共奏甘温补脾益气，升发阳气，清泻阴火之功。*本方选黄连、黄芩泻火，是因为长夏为湿土主令，脾胃亏虚，运化失常，湿邪内生，与火相兼而成湿热阻滞，故以芩连清热燥湿。*诸药合用治饮食伤胃，劳倦伤脾，火邪乘之而生大热。右关脉缓弱，或弦、或浮数者。

*如见肾火旺及督、任、冲三脉盛，则用黄柏、知母，酒洗讫，火炒制加之，分两临病斟酌，不可久服，恐助阴气而为害也。

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补脾胃泻阴火升阳汤究竟是由哪些中药组成的呢？据《脾胃论》记载，全方由“柴胡，甘草（炙），黄芪，苍术（泔浸，去黑皮，且作片子，日曝干，锉碎炒），羌活，升麻，人参，黄芩，黄连（去须，酒制，炒），石膏（长夏微用，过时去之，从权）”等10味中药组成。按照原方的使用方法，是先将这些中药打成粗末，每次使用时，煎好后，早饭后、午饭前服用，隔一天再服一次。李东垣设计的这个补脾胃泻阴火升阳汤，它的将息法比较独特，首先是服药并不是一日三次，而是在早饭后、午饭前的这个空档期间服用，而且服用一次之后，需要再间隔一天后，再在相同的时段服用；其次是服药期间，要注意控制饮食量，需要减少食量，但要提高食物的营养；再次是服药后的一两个小时之内，尽量不要频繁的讲话，也不要食用酒、湿面、大料等食物，以免“大湿热之物，复助火邪而愈损元气”，也不要食用冷水及寒凉淡渗之物及水果，“恐阳气不能生旺”。
李东垣之所以给这个方子取名“补脾胃泻阴火升阳汤”，是因为这个方子的主要功效就是补脾胃、泻阴火、升阳气，可以说，李东垣创制这个方子，也是颇为费了一些心思的，因为这个方子，既是补泻兼施，又是升降同用，这可不是一般的方剂能够兼顾的。所以说，补脾胃泻阴火升阳汤作为《脾胃论》第一方，是有它的道理的，只不过这个方子在后世医家的临床运用中，并没有像补中益气汤这么广泛和高频，但依然不能掩藏补脾胃泻阴火升阳汤的方药潜力和临床运用范围。
那么，李东垣的这个补脾胃泻阴火升阳汤，它的配伍究竟有什么奥秘呢？全方以黄芪为君药，主要起到健脾补气的作用。以人参、甘草、苍术为臣药，其中人参、甘草甘温益气，苍术健脾祛湿。以柴胡、升麻、羌活、黄芩、黄连、石膏为佐药，其中柴胡、升麻主要起到引药的作用，引胃中清气上行；羌活既起到祛风除湿的作用，又起到辅助升麻、柴胡升发清阳的作用；黄芩、黄连、石膏就主打一个散火、清热和燥湿。以甘草为使药，兼以为使，主要起到调和诸药的作用。就这样，十味中药，共同发挥着“补脾益气、升发阳气、清泻阴火”的作用，只要用对了，就能发挥“脾胃健康百病消”的良好作用。对于补脾胃泻阴火升阳汤的这个方剂配伍，至今依然存在争议。按照李东垣的原意，全方以柴胡为君，甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参为臣，黄芩、黄连、石膏为臣为佐。但后世也有医家认为，全方应当以人参、黄芪、甘草、苍术为君药，主要用来脾胃，以羌活、升麻、柴胡为臣药，主要用来升阳气，以黄连、黄芩、石膏为佐药，主要用来泻阴火。但是如果从补脾胃泻阴火升阳汤恶方义来看，全方以黄芪为君，更符合李东垣的《脾胃论》思想主旨。对于补脾胃泻阴火升阳汤的方证，其实在《脾胃论》里并没有详细论述，只是点明了“饮食损胃，劳倦伤脾”所导致的脾胃虚弱是疾病的“本”，而“火邪乘之而生大热”，则是疾病的“标”，且时逢长夏，“主气衰而客气旺”，是疾病的“气运”。对于全方的方证，李东垣只说了一句话，而且还是一个假设，“假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右关脉缓而弱，本脉也”。这也是为什么明明很好的一个方子，却让后世医家很少使用的关键原因。但是，本方的核心病机却十分明朗，也就是脾胃虚弱、运化失常、湿火相兼、湿热阻滞，因此，补脾胃泻阴火升阳汤适用于脾胃虚弱、兼夹湿火的病症，同时，还可用于一切虚实夹杂、寒热错杂所致的脾胃病证。

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